قرحات الساق

 

 

د.نبيل نذير الوتار

أخصائي الأمراض الجلدية والتناسلية

مسؤول تحرير قسم الجلدية بالمجلة

 

يجب أن يكون التشخيص السببي لقرحات الساق وفن العناية بالجروح في مجال اهتمام طبيب الجلد الذي يفهم بشكل أفضل آلية كل من الأذية وسبل الإصلاح في الجلد.

      تشمل قرحات الساق مجموعة مختلفة من الأمراض الجلدية مع آليات امراضية وتظاهرات مختلفة جداً .حيث تدخل حوالي 70%-80% من قرحات الساق في إطار الاضطرابات الوريدية.

     و تفيد معالجة قرحات القدم في انقاذ كل من الطرف والحياة عند المرضى السكريين. وعلى الرغم من حدوث المرض المختلط، فإن القرحات السكرية ستبقى عادة وبشكل مسيطر إما احتشائية وإما بالاعتلال العصبي.

 

تحديد قرحات الطرف السفلي:

1-  تمييز الأسباب المتعددة لقرحات الساق

2-  القصة الكاملة: يجب تحديد قصة وسوابق كل الحالات المترافقة مع قرحات الساق

3-  لاحظ مكان التوضع لمعرفة السبب ( مثلاً: القرحات الوريدية أكثر ما تتوضع على أسفل الساق بين العقب والربلة )

4-   جس النبض لنفي مرض موات الطرف السفلي الواضح، وإذا اقتضت الضرورة يتم إجراء المشعر العقبي العضدي.  

5-  اختبار الحس في القرحات السكرية بالاعتلال العصبي

6-  إجراء الخزعة من القرحات غير الملتئمة مع الفحص النسيجي وكذلك إجراء الزرع /جرثومي،فطري،فيروسي،المتفطرات/

7-  نفي الأمراض الجهازية المستبطنة بالفحوص المخبرية المناسبة/الأضداد المضادة للنوى،الكاشف البلازمي السريع،الأضداد المضادة للكارديوليبين،مضاد التخثر الذأبي، البروتين ث، الغلوبولينات القرية،الفيبرينوجينات القرية،العامل الرثواني،عامل V Leiden

8-  سيفشل فن العناية بالقرحة ما لم يتم الاهتمام بالمرض المسبب والمرافق بالدرجة الأولى.

 

القرحة الشريانية:

    1-تظهر عادة على المناطق البعيدة من القدم والأفوات، مناطق التروية الوعائية القليلة.

    2-تشمل أعراض الاحتشاء على العرج المتقطع، ألم ليلي بالاستلقاء، يخف بتدلي القدم

    3-يمكن أن يكون الألم شديداً حتى في القرحات الصغيرة.

    4-الحصول على المشعر العقبي العضدي بواسطة الدوبلر. إجراء التخطيط الوعائي للطرف المعرض مع إمكانية عود التوعية.

    5-لا تحاول تنضير الخشكريشة السوداء الاحتشائية قبل عود التوعية.

    6-وبعد عود التوعية ادعم احتباس الرطوبة في محيط الجرح حتى الشفاء

    7-المسح من أجل عوامل الخطورة مثل التدخين وفرط ليبيدات الدم وفرط التوتر والسكري والقصة العائلية للمرض الوعائي.

    8-من الأدوية الموافق عليها للعرج المتقطع نذكر البنتوكسيفيللين 400 ملغ/ 3 مرات يومياً أو سيلوستازول 100ملغ/مرتان يومياً.

    9-المعالجة بالضمادات الضاغطة تفاقم مرض الاحتشاء وهي مضاد استطباب في علاج القرحات الشريانية.

 

القرحات الوريدية: التشخيص

1-  أكثر أسباب قرحات الساق هي المرض الوريدي

2-  إن التصوير بالأمواج فوق الصوتية المزدوجة هي طريقة مناسبة وغير جارحة وقابلة للنسخ في تشخيص القصور الوعائي.

3-  كن حذراُ بأن المرض الوريدي الصرف يمكن أن يترافق مع ألم غير محتمل

4-  الألم يكون أسوأ في وضعية الوقوف ويتحسن برفع الطرف

5-  تتوضع القرحات الوريدية بشكل كلاسيكي على أسفل الساق وتكون قليلة العمق مع أشكال غير منتظمة وحواف ممزقة.

6-  تشمل التبدلات حول القرحة على فرط التصبغ، نقص التصبغ، الفرفرية وسماكة الجلد

7-  التهاب الجلد الأرجي بالتماس المحدد بالاختبارات البقعية يحدث بشكل شائع بسبب تطبيق كثير من الأدوية على القرحات

8-  يجب التمييز بين الوذمة المؤلمة والصلبة في القصور الوريدي وبين الوذمة الرخوة وغير المؤلمة عادة في الأمراض الجهازية ( القلبية، الكبدية، الكلوية )

9-  يجب تمييز تصلب ( قساوة ) الأدمة والنسيج تحت الجلد المرافق لفرط التوتر الوريد المديد ( تصلب الجلد الشحمي )

10-   يجب تمييز درجات تصلب الجلد الشحمي: التهاب النسيج الخلوي الحاد غير الانتاني والتصلب العميق المصطبغ المزمن الشبيه بصلابة الجلد.


 

القرحات الوريدية: المعالجة

    1-إن هدف معالجة القرحات الوريدية هي قلب تأثيرات فرط التوتر الوريدي

    2-إن المشاركة بين المعالجة بالضمادات الضاغطة وترطيب الجرح سيؤدى إلى شفاء حوالي 50% من القرحات الوريدية مع إنذار    أفضل في القرحات الأصغر ( أقل من 5 سم2 ) وفي مدة قصيرة ( أقل من سنة )

    3-تشمل الضمادات المختارة على غطاء أونا وتعديلاته: رفادات ضاغطة متعددة الطبقات، جرابات مرنة ذات ضغط تدريجي،أجهزة تقويمية ضاغطة، مضخات ضاغطة

    4-إن هدف التنضير هو إزالة ما يعيق شفاء الجرح وتسهيل تطور التحبب في فراش الجرح والذي يعزز التظهرن.

    5-طبق الرفادات الرطبة المسدة فوق الجرح تحت رباط ضاغط حتى يتم الانحلال الذاتي للمواد المتنخرة

    6-اغسل الجرح بالسالين الفيزيولوجي وتجنب المواد السمية ( مثل بيروكسيداز الهيدروجين، بوفيدون-ايودين، حمض اللبن )

    7-اختر الرفادات الرطبة السادة استناداً إلى معايير القرحة وكمية التصريف

    8-عالج التهابات الجلد الأرجية والتخريشية بإيقاف المؤرجات والمخرشات وبجرعات متناقصة من الستيروئيدات الموضعية أو الجهازية.

    9-يجب ارتداء جرابات مرنة ضاغطة مناسبة بعد شفاء القرحة.

 

القرحة الوريدية: المعالجة الملحقة

    1-تشمل المعالجة الملحقة للقرحة الوريدية على الجراحة ( تجريد الوريد/ربط الوريد )، الطعوم، الكشط، بدائل الجلد البيولوجية، عوامل النمو ( السيتوكينات )، المعالجة بالجينات، المعالجة الطبية البديلة.

    2-يجب استخدام المعالجة الرطبة السادة والمعالجة الضاغطة قبل استخدام أي طريق جديدة أو قبل الجراحة عند العناية بالجرح.

 

القرحة بالاعتلال العصبي عند السكريين: التشخيص

    1-تكون القدم ( المعتلة عصبياً ) دافئة وبلون جيد ونبض ممتلئ

    2-تكون القدم المعتلة عصبياً غالباً مشوهة بالأباخس المطرقية أو المخلبية مع قوس عال أو مسطح ( قدم شاركو )

    3-ينقص أو يغيب الحس في القدم المعتلة عصبياً

    4-تتوضع قرحات الاعتلال العصبي في نقاط الضغط ( مثل رؤوس الأمشاط، الأبخس الكبير والعقب )

    5-تملك قرحات الاعتلال العصبي رطوبة عالية وغالباً كريهة الرائحة ومتصلبة.

    6-تبدي الصورة الشعاعية للقدم المعتلة عصبياً طيفاً من نقص التمعدن والارتشاف ( اعتلال العظم السكري ).

    7-للقرحات مظهر متشابه لدى مختلف المرضى بالاعتلال العصبي وتشمل السكري، الجذام، تكهف النخاع، الشوك المشقوق، التهاب الأعصاب الكحولي العديد، فقر الدم الخبيث، اعتلال الأعصاب العائلي.

 

القرحات بالاعتلال العصبي عند السكريين: المعالجة    

    1-التغذية الوعائية تكون كافية بشكل عام لشفاء قرحات الاعتلال العصبي

    2-إن المبدأين الأساسيين للمعالجة لإتمام الشفاء هما التنضير الكامل وإبعاد الحمل عن مكان القرحة.

    3-تنضير قرحات الاعتلال العصبي يجب أن يكون واسعاً ويتم بشكل أفضل بالمقص أو بالمشرط.

    4-يجب تجنب حمل الوزن مكان القرحة

    5-القرحات في رؤوس الأمشاط والعقب هي الأفضل في إبعاد الحمل بطريقة توزيع التماس الكلي.

    6-تتألف المعالجة الموضعية بعد التنضير وبشكل رئيسي من وسط رطب للجرح يدعم بشاش من السالين الفيزيولوجي.

 

القرحات بالاعتلال العصبية عند السكريين: المضاعفات

    1-يرتكز تشخيص الانتان عادة على الفحص السريري والمحاكمة المنطقية.

    2-يجب عدم الخلط بين القدم الحادة غير المؤلمة/العقب المتورم مع حمامى وحرارة ( قدم شاركو ) وبين القدم المصابة بالانتان.

    3-يمكن حدوث الانتان عند المريض السكري بدون حرارة وازدياد الكريات البيض. والأعراض المشابهة للأنفلونزا مع فرط سكر الدم كثيرة الشيوع.

    4-تفسر الزروع الجرثومية وجهاً لوجه مع الموجودات السريرية والطريقة التي تم فيها الحصول على الزرع.

    5-يعود العدد الأكبر من الانتانات إلى العنقوديات المذهبة والعقديات.

    6-الصادات لوحدها لا تنفي الحاجة للتنضير الكافي والواسع عادة.

    7-عظام القدم الصغيرة المصابة بالانتان يمكن غالباً استئصالها بسبب ذات العظم والنقي.

 

القرحات بالاعتلال العصبي عند السكريين: المعالجات الحديثة

    1-يمكن استخدام عوامل النمو ومكافئات الجلد الحي بعد التنضير الكافي وإبعاد الحمل عن مكان القرحة وبعد فشل العناية الرطبة بالجرح.

    2-المعطيات الحديثة المنشورة عن الطرق الأحدث تبقى فردية وقليلة.

 

القرحات بالاعتلال العصبي عند السكريين: العناية الوقائية

    1-تبدأ الوقاية من القرحات مع التنشيف المنتظم للقدمين من قبل المريض والطبيب.  

 إن التصلب والحمامى يشيران إلى تعرض النسج للضغط و/أو الاحتكاك.

    2-يجب على المريض ارتداء ألبسة القدمين الموصوفة فقط وعدم المشي حافياً

    3-يجب فحص الأحذية بشكل منتظم أسفل الحذاء بحيث يكون طرياً تحت مكان الضغط.