داء السكري و الحمل

د/ المعتز الخير احمد
عضو الجمعية الأمريكية للسكر
عضو الاتحاد العالمي للسكر
عضو الجمعية البريطانية للسكر
عضو الاتحاد الايرلندي للسكر
المملكة العربية السعودية
مستشفى الملك فيصل / عيادة السكر
ص. ب 238
e-mail:khier2@yahoo.com

 

كم هي جميلة تلك الحياة التي يحوم الأطفال حول جنباتها, يحملون معهم الخير و الفرح و ينثرون حولهم الضحكات و كأنهم ورود تفوح بعبير الحياة.
نعم, أطفالنا فلذات أكبادنا تمشي على الأرض.
بقدر ما نحبهم بقدر ما تكبر المسئولية الملقاة على عواتقنا نحوهم لننشئ لهم عالما أساسه الصحة و العافية. و لعل أساس نشأة ذلك الطفل هو أم سليمة متعافية.
داء السكر واحد من الأمراض المزمنة التي تصيب السيدات قبل الحمل أو مع الحمل.
ولعله من الضروري للسيدة الحامل أن تتعرف جيدا على كل ما يتعلق بالحمل المصحوب بداء السكري, ما يتعلق بها و ما يتعلق بالجنين.
واسمحوا لي أن أتجول معكم في الأسطر التالية حول داء السكر و الحمل محاولا بقدر الإمكان إيضاح كل ما يتعلق به و الإجابة عن كل التساؤلات التي تدور في مخيلة كل سيدة مصابة بهذا الداء.
داء السكر واحد من الأمراض المزمنة التي تصيب السيدة في أي مرحلة من مراحل حياتها, قبل, أثناء أو بعد الحمل. و قد يكون التقاء هذا الداء بالسيدة الحامل التقاء ابدي لا رجعة فيه يستمر إلى مدى الحياة.
قد يصاحب داء السكري السيدة الحامل منذ بداية الحمل نظرا لإصابتها بهذا الداء قبل الحمل أو أن يكون السكري قد ظهر بصورة سريرية واضحة مع الحمل وذلك في حالة السيدات المصابات باضطراب السكر الصائم أو اضطراب تحمل الجلوكوز, وكلا الحالتين يطلق عليها الآن مرحلة ما قبل الإصابة بالسكر, بينما نجد بعض السيدات يصبن بالسكر للمرة الأولى أثناء الحمل.
إن ذلك التوازن الدقيق بين مقدرة الجسم على تحمل التغيرات الفسيولوجية التي تحدث أثناء الحمل والتي تميل كفة الميزان ناحية رفع مستوى الجلوكوز بالدم وتلك التي تبقي الجسم في حالة اتزان. ولعل من أهم الأهداف التي يسعى لها الطبيب المعالج هو إزالة كافة الأسباب الخارجية كالسمنة و الغذاء غير السليم لابقاء توازن الجسم مستمرا.
تلعب التغيرات الهرمونية دورا هاما في إمالة كفة الميزان ناحية ارتفاع مستوى الجلوكوز في الدم وذلك لتوفير قدرا كبيرا من الجلوكوز لعملية نمو الجنين.
يقوم الجسم في أثناء الحمل بإفراز العديد من الهرمونات التي تضاد عمل هرمون الأنسولين و يحدث ذلك غالبا عن طريق تقليل حساسية و شراهة مستقبلات الأنسولين.
تلعب المشيمة دورا هاما في إمالة الميزان نحو حالة ارتفاع الجلوكوز, حيث تقوم بإفراز العديد من الهرمونات المضادة للأنسولين ولهذا ما يفسر احتمالية ظهور الإصابة بالسكر لدى بعض الحوامل حيث تكون المشيمة قد أخذت مكانتها في إفراز العديد من الهرمونات.
ولكن ما هي تلك الهرمونات التي تخفز ارتفاع السكر في دم الأم الحامل:

1)   الهرمون المنشط المنسلي المشيمي البشري (Human Chorionic Gonadotropin)

يفرز هذا الهرمون من خلايا الطبقة الارومية المخلوية إلى سوائل الام المختلفة, يبدأ ظهور هذا الهرمون لدرجة الملاحظة في دم الام أولا بعد حوالي 8-9 أيام التبويض وذلك بعد فترة قصيرة من انزراع البلاستوسيت في البطانة الرحمية, ثم بعد ذلك يبدأ ارتفاع هذا الهرمون بصورة سريعة ليصل إلى القمة خلال الأسبوع العاشر إلى الثاني عشر من الحمل ثم يبدأ هذا الهرمون بالتناقص إلى اقل من مستوى القمة بعد الأسبوع 16-20 من الحمل ويستمر على هذا المستوى مذكرا بالحمل حيث يعتبر هذا الهرمون مؤشرا لحدوث الحمل. هذا الهرمون هو أحد البروتينيات السكرية ذات الوزن الجزئي الذي يصل إلي 39 ألف. إن الوظيفة الأساسية لهذا الهرمون هي الحفاظ على الجسم الأصفر ليبقى إلى ما بعد الدورة الشهرية ليحفظ التوازن الهرموني اللازم لاستمرارية الحل حتى تكون المشيمة.

2)   الهرمون المشيمي المنشط الجسدي اللبني البشري (Human Somatomammotropin):

هو بروتين ذا وزن جزئ يبلغ 38 ألف ويبدأ إفرازه من الأسبوع الخامس للحمل, ليبدأ مستواه بالارتفاع طرديا مع حجم المشيمة. كان يطلق سابقا على هذا الهرمون- الهرمون اللبني المشيمي. يسبب هذا الهرمون نقصا في حساسية مستقبلات  الأنسولين لذلك يتسبب في ارتفاع مستوى جلوكوز الام كما يحفز هذا الهرمون إفراز الأحماض الدهنية الحرة من مخازنها في الأنسجة الدهنية للام كما أن له تأثير ضعيف مشابه لهرمون النمو.

3)   الإنزيم المشيمي المحلل للأنسولين (Placental Insulinase)

4)   الكورتيزول الحر (Free Cortisol): يزيد معدل الكورتيزول الكلى و الحر إلى حوالي 2-3 أضعاف المستوى الطبيعي

5)   هرمون الاستروجين و البروجسترون (Estrogen and Progesterone Hormones):

يرتفع مستوى إفراز الاستروجين إلى 30 ضعفا عن مستواه الطبيعي عند قرب انتهاء الحمل بينما يرتفع مستوى البروجستيرون إلى 10 أضعاف مستواه قرب انتهاء الحمل وكلا الهرمونيين يقوم بتقليل حساسية مستقبلات الأنسولين كما يمكن أن تقلل من عدد تلك المستقبلات.

ولكن ماذا يحدث في باقي منظومة الغدد المفرزة للهرمونات في جسم الحامل:

1)   الغدة النخامية: يكبر الفص الأمامي لتلك الغدة أثناء الحمل إلى اكثر من نصف الحجم الطبيعي وذلك لزيادة افرار هرمونات تلك الغدة مثل هرمون الكورتيكوتروفين, الهرمون الموجه الدرقي و هرمون البرولاكتين بينما يقل إفراز الهرمون المحفز الجرابي وهرمون المحفز لانبثاق البيضة من جريبات غراف نتيجة للتأثير السالب للاستروجين و البروجستيرون المفرزين من المشيمة. ولعل تلك الهرمونات التي يزيد إفرازها من الهرمونات المضادة لعمل الأنسولين.

2)   الغدة فوق الكلوية: يزيد معدل إفراز القشرة الكظرية للاستيرويدات القشرية على نحو متوسط و من المحتمل أن تساعد هذه الهرمونات في نقل الأحماض الأمينية من أنسجة الام لتستعمل في تصنيع أنسجة الطفل. كما يزيد إفراز هرمون الالدوستيرون إلى الضعف ليصل إلى أعلى مستوياته قرب نهاية الحمل , البعض يرجع ارتفاع الضغط أثناء الحمل إلى مستوى هذا الهرمون إضافة إلى هرمون الاستروجين.

3)   الغدة الدرقية: يزيد حجم هذه الغدة إلى ما يقارب نصف الحجم الطبيعي خلال الحمل وهذا ناتج في الأغلب عن الهرمون المنشط المنسلي المشيمي البشري إضافة إلى تأثير الهرمون المنشط الدرقي و الهرمون المنشط الدرقي المشيمي.

4)   الغدد جار الدرقية: غالبا ما تكبر هذه الغدد في أثناء الحمل خاصة إذا كان غذاء الام قليل الكالسيوم.

 

كما تقوم المشيمة بدور هام في إفراز العديد من الهرمونات فهي أيضا تقوم بدور الحارس الذي ينظم مرور المواد إلى الجنين:

1)   لا تسمح المشيمة بعبور هرموني الأنسولين و الجلوكاجون. ولعل هذا هو التفسير الذي يسمح للطبيب المعالج باستعمال الأنسولين كعلاج وحيد لتنظيم السكر أثناء الحمل حيث لا يؤثر بطريقة مباشرة على جلوكوز الجنين.

2)   يسمح بعبور الجلوكوز عبر المشيمة وذلك عن طريق الانتشار الميسر و الذي لا يحتاج إلى الطاقة و لكنه يتم عبر ناقل. يقل مستوى الجلوكوز الطبيعي للجنين بحوالي 20 مجم/ دسل عن مستوى الجلوكوز بدم الام.

3)   تسمح المشيمة بعبور الأجسام الكيتونية وذلك عن طريق الانتشار البسيط, لذلك فان ارتفاع مستوى تلك الأجسام بدم الام قد يشكل خطرا حقيقيا على الجنين.

4)   تسمح المشيمة بعبور الأحماض الأمينية و ذلك عن طريق النقل النشط

5)   تسمح المشيمة للأحماض الدهنية بالمرور.

 

ولكن ماهي التغيرات الاستقلابية التي تحدث أثناء الحمل:
بصورة عامة, يرتفع معدل الاستقلاب الأساسي للسيدة الحامل بحوالي 15% فوق المعدل الطبيعي أثناء النصف الثاني من الحمل. ولعل هذا الارتفاع في معدل الاستقلاب يفسر الشعور بالحرارة الذي تلاحظه السيدة الحامل إضافة إلى حوجة الجسم إلى إنتاج المزيد من الطاقة للعضلات لحمل ذلك الحمل الزائد و الحفاظ على اتزان الجسم.
تقل شراهة و عدد مستقبلات الأنسولين نتيجة لزيادة هرمونات القشرة الكظرية, النخامية. تزيد حركة الأحماض الدهنية مما يقلل قابلية الأنسجة لاخذ الجلوكوز. نظرا للجوع الخلوي للجلوكوز يرتفع معدل إخراج الكبد للجلوكوز.
إن هذا الارتفاع لمستوى الجلوكوز يحفز خلايا بيتا في البنكرياس لإفراز مزيد من الأنسولين و لعل هذا التأثير الدائم أثناء الحمل قد يسبب إجهادا لتلك الخلايا. كما يقوم هرمون النورادرنالين بتقليل الاستفادة الطرفية للجلوكوز كما يتعاون مع هرمون الأدرينالين ليحرر الدهون الحرة إلى الدم. كما تزيد هرمونات الغدة الدرقية من امتصاص الجلوكوز من الأمعاء ولكن قد تسبب تلك الهرمونات اضمحلال الخزين من الجليكوجين الكبدي.
إن خلايا الكبد الخالية من خزين الجليكوجين سهلة الدمار و التحمل, إن فقد هذه الخلايا يقلل مخازن الكبد للجلوكوز مما يجعل منحنى تحمل الجلوكوز سكريا. إضافة إلى أن هرمون الثيروكسين يزيد من معدل أيض الأنسولين و التخلص منه خاصة إذا كان احتياط الأنسولين قليلا مما يودئ إلى إجهاد الخلايا المفرزة للأنسولين.
كما لاحظنا مما سبق أن المناخ الداخلي للجسم يميل إلى رفع مستوى الجلوكوز بالدم ولكن هذا لا يعني أن كل سيدة حامل سوف تتصاب بداء السكري.
يهدف الجسم برفع مستوى الجلوكوز والمواد الغذائية الأخرى بدم الام إلى توفير اللبنات الضرورية لبناء جسم الجنين.

التشخيص:
يتم تشخيص داء السكري في أثناء الحمل عن طريق فحص دم السيدة الحامل لتحديد مستوى الجلوكوز. 

توقيت الفحص:
يعتمد توقيت الفحص على عوامل الخطر المحيطة بالأم الحامل.

1)   الام التي لديها عوامل خطر عالية مثل:

أ‌)      السمنة

ب‌)  التاريخ الشخصي للإصابة بسكر الحمل

ت‌)  البول السكري

ث‌)  تاريخ اسري قوي للسكر

ج‌)   الانتماء لاصول عرقية تزداد نسبة الإصابة فيها بداء السكر.

هذه الفئة من السيدات ينبغي عليها فحص مستوى السكر مباشرة في الزيارة الأولى للطبيب. إذا كانت نتيجة الفحص سالبة, يعاد الفحص مرة أخرى بين الأسبوع 24-28 من الحمل للتأكد من عدم ظهور سكر الحمل.

 

2)   الام التي لديها عوامل خطر متوسطة:

يتم فحص هذه السيدة بين الأسبوع 24-28 من الحمل 

3)   الام التي لديها عوامل خطر صغيرة.:

أ‌)      العمر اقل من 25

ب‌)  الوزن طبيعي قبل الحمل

ت‌)  الانتماء لاصول عرقية تقل فيها نسبة الإصابة بالسكر

ث‌)  عدم وجود تاريخ اسري قوي لمرض السكر خاصة بين الأقرباء من الدرجة الأولى

ج‌)   عدم الإصابة باضطراب منحنى الجلوكوز

ح‌)   عدم وجود تاريخ سابق لولادات متعسرة

 عند اجتماع كل هذه الخصائص في السيدة الحامل فان الطبيب المعالج لا يحتاج لفحص مستوى الجلوكوز.

يتم استخدام تحليل مستوى الجلوكوز بالدم لتشخيص داء السكر:
يتم تشخيص الداء إذا كان مستوى السكر الصائم ( مدة الصيام تترواح بين 8-10 ساعات) اكثر من 126 مجم/ دسل  أو أن يكون مستوى السكر العشوائي بالدم اكثر من 200 مجم/ دسل
هناك بعض الحالات التي لا تعطي نتيجة قاطعة للإصابة بداء السكر مثل السيدات الآتي لديهن اعتلال السكر الصائم (مستوى الجلوكوز الصائم بالدم 110-126 مجم/ دسل) أو المصابات باعتلال تحمل الجلوكوز ( مستوى الجلوكوز بعد ساعتين من الأكل 140-200مجم/ دسل) , ينصح بعمل منحنى تحمل الجلوكوز لتلك الفئة من السيدات.

منحنى تحمل الجلوكوز:

يهدف هذا الاختبار على تقيم تحمل الجسم لكمية محسوبة من الجلوكوز تعطى عن طريق الفم. تختلف هذه الكمية وفق البروتوكول المتبع في الفحص, ولكن أكثرها شيوعا هو البروتوكول الذي يستخدم 100 جم من الجلوكوز تعطى عن طريق الفم. ونظرا لان الجلوكوز في صورته النقية قد يبعث إلى التقيؤ, فينصح بتبريد السائل الذي يحتوى على الجلوكوز.يتم عمل هذا الاختبار على الأقل بعد ثلاثة أيام من الحياة الطبيعية دون قيود في تناول الأكل أو ممارسة النشاط الرياضي. ينبغي الجلوس و عدم التدخين أثناء الفحص.

يتم اخذ عينات الدم من السيدة الحامل ثم يتم قراءة النتائج مقارنة بالجدول التالي: 

مستوى الجلوكوز

وقت اخذ العينة

95 مجم/ دسل

صائم ( 8-10 ساعات)

185 مجم / دسل

بعد ساعة من تناول الجلوكوز

155 مجم/ دسل

بعد ساعتين من تناول الجلوكوز

140 مجم / دسل

بعد 3 ساعات من تناول الجلوكوز

 

كيفية الحكم على منحنى الجلوكوز:

إن القراءة الصحيحة للمنحنى من الأهمية بمكان لتحديد إصابة الحامل بداء السكر أو لا. لعل خطأ العديد من الأطباء في قرأة المنحنى جعل الكثير من السيدات الحوامل يشخصن على أنهن مصابات بالسكر و هن في الواقع غير مصابات به.
ليكون الفحص إيجابيا و يمكننا القطع بأن هذه السيدة مصابة بداء السكر لابد من وجود قراءتين أو ثلاث تطابق أو تزيد عن الأرقام المذكورة.
لتسهيل التعامل مع مريضات داء السكر المصاحب للحمل, تم وضع العديد من التصنيفات لعل اشهرها استخداما هو تصنيف وايت(
White's Classification):

 

تصنيف وايت لداء السكر مع الحمل

     A1      مستوى السكر الصائم بدم الأم في حدود الطبيعي (اقل من 126مجم/ دسل)

A2           مستوى الصائم أكثر من الحد الطبيعي اثناء الحمل (أكثر من 126 مجم/دسل)

B             سيدة حامل بدأ السكري عندها بعد سن العشرين و استمر لديها اقل من 10 سنوات

C            سيدة حامل بدأ السكري عندها قبل سن العشرين و استمر لديها أكثر من 10 سنوات

D            سيدة حامل بدأ السكري عندها بين 10-19 سنة و استمر بين 10-19 سنة

F             سيدة حامل ولديها اعتلال الكلى السكري

R                سيدة حامل ولديها اعتلال الشبكية السكري التكاثري

   H        سيدة حامل ولديها تعصد الشرايين واعتلال القلب

نلاحظ في هذا التصنيف ان السيدة الحامل و التي تحمل درجة (F) في تصنيف وايت هي الحد الفاصل لظهور المضاعفات المزمنة مع الحمل

المعالجة و المتابعة:
تهدف السياسة العلاجية أثناء الحمل على رصد مستوى الجلوكوز للتحكم فيه و إبقائه دون مستوى الخطر للجنين و الحامل. لذلك يشجع الفحص الذاتي اليومي عن الفحص المتقطع عند مراجعة الطبيب. كما لا ينصح باستخدام البول في متابعة مستوى السكر. تهدف السياسة العلاجية أيضا إلى رصد عوامل الخطر الأخرى مثل ضغط الدم, ووجود زلال في البول. تستهدف المتابعة في أثناء الحمل, متابعة السيدة الحامل و متابعة الجنين.

تقوم السياسة العلاجية على ثلاث أعمدة:

1)   المعالجة الطبية الغذائية: يتم استخدام معامل كتلة الجسم لتحديد الوضع الجسدي للحامل. تعتبر السيدة مصابة بالسمنة إذا تجاوز معدل كتلة الجسم لديها الرقم 30,  يتم تقليل 30-33% من إجمالي عدد السعرات الحرارية المستهلكة في اليوم, كما لوحظ أن التقليل من نسبة الكربوهيدرات المتناولة يوميا يقلل من جلوكوز الام و يحسن من صحة الجنين.

2)   المعالجة الحركية: إن ممارسة التمارين الرياضية المتوسطة في أثناء الحمل يحسن كثيرا من صحة الحامل و الجنين ما لم تكن هناك موانع طبية أو ذات صلة بالحمل

3)   المعالجة الدوائية باستخدام الأنسولين: نظرا لعدم مقدرة الأنسولين على تجاوز المشيمة, فانه يعتبر العلاج الأفضل للسيدات المصابات بسكر الحمل.

دواعي استعمال الأنسولين لدى السيدات الحوامل المصابات بسكر الحمل:

فشل المعالجة الطبية الغذائية و الحركية في التحكم بمستوى الجلوكوز بالدم:

أ‌)      إذا كان مستوى الجلوكوز الصائم بالدم اكثر من 95 مجم/ دسل أو إذا كان مستواه في بلازما الدم اكثر من 105 مجم/ دسل

ب‌)  إذا كان مستوى الجلوكوز بعد ساعة من الأكل اكثر من 140 مجم/ دسل أو إذا كان مستواه في بلازما الدم اكثر من 155 مجم/ دسل

ت‌)  إذا كان مستوى الجلوكوز بالدم بعد ساعتين من الأكل اكثر من 120 مجم/ دسل أو إذا كان مستواه في بلازما الدم اكثر من 130 مجم/ دسل.

ينصح باستعمال الأنسولين البشري عند وصف الأنسولين للاستعمال الذاتي من قبل الحامل. إن متابعة مستوى الجلوكوز هي المرشد إلى فعالية الجرعة و التوقيت.

الجرعة: غالبا ما يبدء الطبيب المعالج بإعطاء 20-30 وحدة من الأنسولين كجرعة صباحية      واحدة يشكل الأنسولين متوسط المدى 3/2 الجرعة بينما يمثل الأنسولين قصير المدى 3/1 الجرعة. و يتم متابعة الحامل لتحديد مدى احتياجها إلى جرعة مسائية أو حوجتها إلى زيادة الجرعة.
أما الجنين النامي في رحم تلك السيدة فهو يستحق كل العناية و المتابعة في أثناء الحمل.
هناك العديد من الخلافات حول التوقيت الذي يؤخذ لبدء مراقبة الجنين, ولعل وجود بعض المضاعفات الأخرى مثل تسمم الحمل, ارتفاع الضغط نزيف ما قبل الولادة و تراجع نمو الجنين داخل الرحم يجعل متابعة الجنين تبدأ في وقت مبكر. يبدء بعض الأطباء بعمل فحوصات الجنين مثل قياسات تخطيط قلب الجنين و المخاض بدأ من الأسبوع 36 من الحمل على الرغم من قلة أو عدم وجود دليل لضرورة البدْ في هذا التوقيت خاصة في ظل عدم وجود أية مضاعفات مصاحبة. و إن كان هناك بعض المدارس مثل المدرسة الأمريكية تبدأ تلك الفحوصات في الأسبوع 40 من الحمل في مرحلة انتظار الولادة لدى الأمهات الآتي لا يعانين من أية مضاعفات .
يتم عمل الأشعة بالموجات فوق الصوتية بدء من الأسبوع 34 من الحمل لتحديد وجود أية تشوهات حدثت أثناء نمو الجنين أو لتحديد زيادة النخاط. قد يتم عمل هذا الفحص مبكرا عن ذلك الموعد في بعض السيدات مثل تلك السيدات التي الآتي يعانين من السمنة المفرطة أو الآتي غير متأكدات من عمر الحمل أو التي يشك في إصابتهن قبل الحمل بداء السكر. قد يحتاج الطبيب المعالج لاعادة هذا الفحص في حالة وجود أية تشوهات. بعض الأطباء ينصح بعمل فحص الموجات الصوتية للجنين بين الأسبوع 18-22 من الحمل.
ينبغي على الطبيب المعالج ترتيب موعد المتابعة مع الام الحامل بحيث يكون بصورة دورية كل أسبوعين حتى الشهر الثامن و من ثم بصورة أسبوعية حتى موعد الولادة. نظرا لاحتمال حدوث انخفاض جلوكوز الدم للحامل , فينبغي تدريب ة تعليم الأفراد المحيطين بالحامل بكيفية معالجة و اكتشاف انخفاض السكر. كما ينبغي على الطبيب المعالج فحص الشبكية تفصيليا لدى الحوامل التي يعانين من داء السكر قبل الحمل خاصة في الثلاث اشهر الأولى من الحمل, وخلال الأشهر التالية لدي السيدات الآتي يعانين من اعتلال الشبكية السكري

مرحلة الولادة:

إن الإصابة بالسكر لا يعني بالحتمية الولادة القيصرية أو الولادة قبل انتهاء مدة الحمل, غالبا ما تتم الولادة بصورة طبيعية طالما أن الام كانت متبعة لإرشادات الطبيب المعالج و نجحت في التحكم في مستوى سكر الدم.
و لكن استمرار الحمل أكثر من 38 أسبوع قد يعطي فرصة للجنين ليكبر حجمه و بالتالي يتطلب توليد الجنين الولادة القيصرية. بعد الولادة ينبغي تشجيع الرضاعة الطبيعية.
ينبغي إعادة تقييم حالة الام بعد الولادة بحوالي 6 أسابيع على الأقل. فان كان مستوى السكر طبيعيا يعاد الفحص كل ثلاث سنوات.
أما الأمهات التي يعانين من اضطراب تحمل الجلوكوز يتم الفحص سنويا مع البدء بالعلاج الغذائي و الحركي. كما ينبغي تفعيل البرامج التعليمية لتجنب عوامل الخطر الأخرى مثل السمنة.
ينمكن استخدام أقراص منع الحمل المحتوية على الاستروجين و البروجستيرون كموانع للحمل طالما لا يوجد موانع طبية. 

فترة ما قبل الحمل:

ينبغي تقديم كل العون للسيدات الآتي يرغبن في الحمل بدء بأخذ التاريخ الطبي, الغذائي, التعليمي, الدوائي, الولادات السابقة. عند معرفة تناول أية أدوية لا ينصح باستعمالها أثناء الحمل ينبغي على الطبيب المعالج اخذ الخطوات لإيقاف تلك الأدوية أو استبدالها وفق ضرورة الاستمرار أو عدمه لتلك الأدوية. كما ينبغي الحرص التام على ضبط مستوى الجلوكوز لتفادي حدوث أية تشوهات خلقية أثناء مرحلة تكون أعضاء الجنين ( 4-8 أسابيع) , ولعل الهيموجلوبين المرتبط بالجلوكوز أحد مؤشرات التحكم الجيد , حيث ينبغي الحرص على أن لا يتجاوز مستواه 7% من هيموجلوبين الدم. كما ينبغي تشجيع الام المستقبلية بتناول الأغذية المحتوية على حمض الفوليك كما ينبغي الحرص على تشجيع الام المستقبلية على ترك عادات الطبية السيئة مثل التدخين.

تأثير داء السكر على الام و الجنين:

1)   تأثير السكر على الجنين:

أ‌)      كبر حجم الجنين: يتأثر حجم الجنين بمستوى الجلوكوز بدم الام. يرتفع معدل حدوث هذا التضخم بوضوح إذا تجاوز متوسط الجلوكوز بدم الام 130 مجم/ دسل , ويزداد هذا التضخم وضوحا بعد الأسبوع 32 من الحمل و إن أشارت بعض الدراسات إلى حدوثه بعد الأسبوع 24 من الحمل. دائما ما يسعى الطبيب المعالج إلى تفادي كبر حجم الجنين و ذلك لتفادي الولادة الصعبة نظرا لكبر حجم الجنين وما ينتج عنها من إصابات للمولود. غالبا وليس دائما ما تضخم كل أعضاء الجنين ما عدا المخ في جنين الام السكرية. يمتاز جنين الام السكرية عن غيره من الأجنة كبيرة الحجم بتكدس الدهن في منطقة الأكتاف وجذع الجسم مما يسبب عسر الولادة خاصة ولادة الكتف. ولكنها نعمة من الله أن تعسر ولادة التف ليس شائعا بل هو نادر الحدوث حتى لدى الأمهات السكريات. ولعل ارتفاع مستوى الأنسولين في دم الجنين الناتج عن ارتفاع مستوى الجلوكوز العابر من دم الام يحفز النمو الجسدي للجنين. إن سمنة الأم أحد العوامل المستقلة و الهامة لخطر تكون الجنين كبير الحجم في الأمهات السكريات مقارنة بالأمهات غير السكريات

ب‌)  الإجهاض: أثبتت عدة دراسات أن الإجهاض التلقائي للجنين يرتبط بالتحكم الفقير لجلوكوز الام السكرية.

ت‌)  الولادة المبكرة: أن الإصابة السابقة للحمل بداء السكر و التحكم الفقير في مستوى الجلوكوز, أحد أسباب الولادة المبكرة .

ث‌)  التشوهات الخلقية: تبلغ نسبة حدوث التشوهات الخلقية بين الأمهات المصابات بالنوع الأول من السكر 5-10% و هذه التشوهات هي المسئولة عن نصف حالات الوفاة في الفترة حوالي الولادة من حالات الحمل المصحوب بالسكري. ليس لداء السكري أي ارتباط بتغيرات جينية في أجنة الأمهات السكريات ولكنه قد يرتبط بتغيرات جسدية. وتزداد تلك التشوهات الخلقية شدة لدى الأمهات الآتي يفتقدن التحكم الجيد في مستوى السكر. بعض الدراسات أظهرت التناسب الطردي لحدوث تلك التشوهات مع ارتفاع نسبة الهيموجلوبين المرتبط بالجلوكوز, وجود اعتلال الشبكية السكري وفترة وجود السكري.

التشوهات التي قد تحدث في أجنة الأمهات السكريات مرتبة حسب نسبة الحدوث:

1)   التراجع الذيلي

2)   انقلاب مواضع الأعضاء

3)   ثنائية الحالب البولي

4)   تشوهات الكلى

5)   تشوهات القلب

6)   نقص نمو الكلى

7)   تكيس الكلى

8)   انسداد الشرج/ المستقيم

9)   غيبة المخ

10) تشوهات العمود الفقري مثل السنسنة المشقوقة

ج‌)   وفاة الجنين غير المفسرة: هذه الظاهرة ترتبط بالحمل المصحوب بداء السكر الواضح قبل الحمل, ويكون هذا الجنين غالبا كبير الحجم وتحدث الوفاة غالبا قبل الولادة غالبا في الأسبوع 35 من الحمل أو بعد ذلك. هناك العديد من النظريات التي تفسر هذه الظاهرة منها تلك الافتراضية التي تشير إلى أن ارتفاع السكر يؤدي إلى تحورات مزمنة في آلية نقل الأكسجين و استقلابات الجنين الحيوية مما يودي إلى حدوث تلك الوفاة. كما أشارت بعض الدراسات السريرية إلى أن ارتفاع الجلوكوز يودئ حدوث وذمة المشيمة مما يقلل آلية نقص الأوكسجين مما ينتج عنه تحمض دم الجنين. كما أشارت بعض الدراسات إلى قصور المشيمة خاصة في ظل وجود بعض المضاعفات الأخرى مثل تسمم الحمل الشديد . كما أفادت بعض الدراسات ان تحمض الدم الكيتوني للام قد يشكل خطرا حقيقيا على جنين الام السكرية.

ح‌)   زيادة كمية النخط: رغم ارتباط هذه الظاهرة بحمل الام السكرية, إلا أن مسبباتها غير واضحة. ولعل من تفسيرات هذه الظاهرة غير المثبتة كثرة تبول جنين الام السكرية الناتج عن ارتفاع السكر في دم الجنين. بعض الدراسات أشارت إلى أن تلك الزيادة في النخط ناتجة عن زيادة مستوى الجلوكوز في هذا السائل مما يرفع قدرته الاسموزية لجذب السوائل.

خ‌)   ولنأتي إلى مرحلة ما بعد الولادة لنتعرف على تأثير السكر على ذلك الوليد.

تأثيرات السكر على المولود:

أ‌)      عسر التنفس: حتى أواخر الثمانينات كانت المعلومات الطبية التي تقال و تدرس حول علم الولادة تشير إلى أن نمو و نضج الرئتين يتأخر لدى أطفال الأمهات السكريات مما ينتج عنه عسر التنفس للوليد, ولكن الملاحظات و المعلومات التي أعقبت ذلك التاريخ غيرت الكثير من هذا الافتراض لتعيد سياقته إلى أن نمو و نضج الرئتين لا علاقة له بداء السكري و إنما بعمر الجنين. إن الممارسة السريرية في توليد الأمهات السكريات في موعد مبكر أو عند حدوث الولادة المبكرة هو المسؤول عن هذا التعسر .

ب‌)  انخفاض الجلوكوز:إن حدوث انخفاض حاد في مستوى الجلوكوز بعد الولادة أحد مميزات مولود الام السكرية التي قد تحدث بعد الولادة. إن هذه الظاهرة تفسر بسبب زيادة عمل الخلايا المنتجة للأنسولين في البنكرياس نتيجة لارتفاع مستوى السكر بدم الجنين تبعا لارتفاع مستواه في دم الام.إن التعرف السريع على تلك الظاهرة و سرعة معالجتها يقلل من تأثيراتها و حدوثها

ت‌)  انخفاض الكالسيوم: يعرف هذا الانخفاض بأنه انخفاض مستوى الكالسيوم أقل من 7 مجم/ دسل. إن هذا الانخفاض ليس له أسباب واضحة معلومة و لكن هناك بعض النظريات التي تفسره مثل نقص الاكسجة و الولادة المبكرة. إن هذه الظاهرة واحدة من الظواهر الخطرة في حياة مولود الام السكرية.

ث‌)  ارتفاع الصفراء: ان آلية حدوث هذا الارتفاع غير معروفة و إن كانت الولادة المبكرة و ما ينتج عنها من قصور وظائف الكبد إضافة إلى زيادة عدد كريات الدم الحمراء و تكسرها.

ج‌)   تضخم القلب: قد يعاني مولود الام السكرية من تضخم القلب و الذي قد يتطور إلى تضخم احتقاني. غالبا ما يكون هذا المولود كبير الحجم. إن ارتفاع مستوى الأنسولين بدم الجنين سابقا المولود حاليا قد يكون هو سبب هذا التضخم.قد يختفي هذا التضخم عن عمر الستة اشهر.

ح‌)   الإدراك العقلي على الأمد الطويل: لم تشر أية دراسات إلى تأثير داء السكر على الملكات الادراكية العقلية لمواليد الأمهات السكريات

خ‌)   وراثة السكر: إن ذرية الأمهات السكريات الآتي يعانين من السكر الواضح سريريا لديهم عامل خطر لتكوين السكر في مرحلة البلوغ أو بداية مرحلة الشباب و تبلغ احتمالية الإصابة 1-3%.

 تبلغ احتمالات الإصابة بالسكر إذا كان الأب هو المصاب بالسكر 6% أما إذا كان كلا الأبوين مصاب بالسكر فان احتمالية الإصابة تصبح حوالي      20%.

تأثير السكر على الام:

يتأثر داء السكر بالحمل كما يوثر على الام الحامل بطرق شتى. ولعل العين هي اكثر الأعضاء تأثرا بالسكر أثناء الحمل خاصة عند وجود اعتلال الشبكية السكري. لقد كان السكر أحد أسباب وفيات الأمهات الحوامل في الماضي ولكنه اصبح الآن سببا نادر الحدوث.

1)   اعتلال الشبكية السكري: إن اعتلال الأوعية الدموية المجهرية كما في اعتلال الشكبية السكري هو أحد مميزات داء السكري. إن اغلب مرضى داء السكري من النوع الأول  يعانون من درجة من درجات اعتلال الشبكية السكري بعد مرور حوالي 20 سنة من الإصابة بداء السكر. بينما 60% من مرضى النوع الثاني يصبح لديهم درجة من درجات اعتلال الشبكية السكري بعد مرور 20 سنة من الإصابة بداء السكر. يعتبر داء السكر اكثر الأسباب انتشارا. إن أول المشاهدات عند الفحص هي الانبعاجات المجهرية للأوعية الدموية و يتبع ذلك حدوث نقاط نزيفية مع خروج كريات الدم الحمراء من تلك الانبعاجات. إن تسرب السائل المصلي يودئ إلى حدوث رشح صلب. يطلق على هذه المرحلة مرحلة الاعتلال الحميد أو غير المتكاثر. مع زيادة تطور الاعتلال  تبدأ الأوعية الدموية غير الطبيعية بالانسداد مما يودئ إلى نقص التروية الذي يودي إلى موت المناطق التي تغذيها تلك الأوعية التي تشاهد مثل قطع القطن,. يقوم الجسم كرد فعل لنقص التروية في تلك الأجزاء من الشبكية بتكوين أوعية دموية جديد ة على الشبكية و إلى الخارج نحو الجسم الزجاجي مما يؤدئ إلى قصور الروية خاصة عند حدوث نزف. إن العلاج باستعمال الليزر بقلل من نسبة حدوث النزف كما يقلل معدل تطور الحالة  وينصح به للسيدات الحوامل المصابات باعتلال الشبكية التكاثري السكري.

2)   اعتلال الأعصاب السكري: رغم عدم شيوع هذا الاعتلال إلى أن بعض السيدات السكريات الحوامل لاحظوا حدوث اضطراب حسي حركي طرفي متماثل أثناء الحمل. يعتبر اعتلال الجهاز الهضمي الناتج عن اعتلال الجهاز العصبي اللاارادي من أحد مشاكل الحمل الهامة حيث يكون مصحوبا الغثيان, و الترجيع و الام فم المعدة مما ينتج عنه اضطرابات غذائية ينتج عنها صعوبة التحكم بمستوى الجلوكوز.

3)   تسمم الحمل: إن ارتفاع الضغط المستحث بالحمل من اكبر المشاكل التي قد تحتاج إلى التوليد المبكر.إن اعتلال الأوعية الدموية المجهرية و المتوسطة ووجود البيلة البروتينية و ارتفاع الضغط المزمن, عوامل خطر لحدوث تسمم الحمل.

4)   التحمض الكيتوني: نسبة حدوث هذا الاضطراب 1% لدى السيدات السكريات الحوامل و لكنه من أحد اخطر مضاعفات السكر لدى السيدة الحامل. تبلغ نسبة فقد الجنين حوالي 20% عند حدوث التحمض الكيتوني. هناك العديد من المسببات لحدوث هذا الاضطراب مثل رفض العلاج بالأنسولين و عدم الالتزام بالعلاج الغذائي, الترجيع الناتج عن الحمل و  بعض الأدوية .

5)   الالتهابات: تصاحب الالتهابات و الانتانات المتكررة الكثير من مريضات السكر الحوامل. لعل الالتهابات الفطرية و التهابات المجاري البولية, اللاتهابات الحوضية, و التهابات الجهاز التنفسي الأكثر شيوعا لدى الحوامل السكريات. ربضت بعض الدراسات بين حدوث الولادة المبكرة و التهابات المجاري البولية. لذلك فان الفحص المبكر للبول لمعرفة وجود البكتريا في المرحلة غير العرضية واحد من خطوط الدفاع الأولى لمكافحة تكرار التهابات المجاري البولية. تساوى نسبة و تتابع المضعفات الأخرى للسكر في أثناء الحمل عن قبل الحمل و إن كانت تلك التغيرات توفر المناخ الجيد لتلك المضاعفات للتسارع.

لعل هذه الجولة بين داء السكر و الام السكرية و جنين الام السكرية تجعلنا نقف حول تأثير هذا الداء على تلك السيدة الحامل و جنينها.
ولعل من أغلى النصائح التي تقال للام الحامل إن متابعة الحمل لدى الطبيب المختص هو حصن الأمان لك و للجنين الذي ينمو في أحشائك.

مع تمنياتي للجميع بالصحة و العافية